RESUMO Descrevemos o caso de um paciente gravemente traumatizado que estava em tratamento psiquiátrico há sete anos (cinco deles em uma clínica universitária de saúde mental), mas nunca foi diagnosticado com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e, portanto, não recebeu o tratamento adequado por muito tempo. Após o diagnóstico correto e o tratamento personalizado instituído, o paciente mostrou melhora acentuada na funcionalidade e no bem-estar. O elemento-chave, neste caso, foi a adequação do treinamento psiquiátrico. Nosso relatório sugere que os psiquiatras não estão sendo treinados adequadamente para identificar eventos traumáticos e diagnosticar casos atípicos de TEPT. Com isso em mente, enfatizamos que os módulos teóricos sobre eventos traumáticos e transtornos relacionados ao trauma e treinamento prático em clínicas especializadas de TEPT devem ser incorporados aos programas de treinamento em residência psiquiátrica onde quer que ainda estejam ausentes, particularmente nos países mais afetados pela violência. Além disso, a educação médica continuada sobre trauma e TEPT deve ser fornecida por associações médicas e periódicos científicos para manter os médicos atualizados sobre os avanços recentes na área.

ABSTRACT We described a case in which a heavily-traumatized patient had been under psychiatric treatment for seven years (five of them in a university mental health clinic) but was never diagnosed with PTSD and, therefore, did not receive the proper treatment for a very long period. After the correct diagnosis was made and personalized treatment instituted, the patient has shown marked improvement in functionality and wellbeing. The key element in this case, was the adequacy of psychiatric training. Our report suggests that psychiatrists are not being adequately trained to identify traumatic events and to diagnose atypical cases of PTSD. With that in mind, we emphasize that theoretical modules on trauma and trauma-related disorders and practical training in specialized PTSD clinics should be incorporated into the psychiatric residency training programs wherever they may be missing, particularly in countries most impacted by violence. Furthermore, continuing medical education on trauma and PTSD should be provided by medical associations and journals to keep physicians updated on recent progress in the field.

RESUMO Discutir fatores de resiliência que podem ter prevenido que um paciente desenvolvesse transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) após a exposição a uma variedade de eventos potencialmente traumáticos severos. Um civil de 38 anos que foi exposto a, ao menos, 10 situações dramáticas de violência em seu trabalho e vida pessoal. Ele desenvolveu apenas alguns sintomas leves após o trauma de ter sido exposto a um evento particularmente desconcertante durante seu trabalho. Apesar de o número e a severidade dos eventos potencialmente traumáticos serem alarmantes, isso não determina que o paciente invariavelmente apresentará o TEPT ou outros transtornos. O estudo dos fatores protetivos é essencial para que possamos reconhecer e desenvolver maneiras efetivas de prevenir e tratar os transtornos mentais.

ABSTRACT To discuss the resilience factors that may have prevented a patient from developing post-traumatic stress disorder (PTSD) after exposure to a variety of severe potentially traumatic events. A thirty-eight-year-old civilian has been exposed to at least ten dramatic situations of violence in his work and personal life. He developed only a few mild post-traumatic symptoms after being exposed to a particularly gruesome incident during work. Even though the number and severity of potentially traumatic events may be alarming, this does not determine that the patient will inexorably develop PTSD, or other disorders. The study of protective factors is mandatory so that we can acknowledge and develop more effective ways to prevent and treat disorders.

Objective: Peritraumatic reactions feature prominently among the main predictors for development of posttraumatic stress disorder (PTSD). Peritraumatic tonic immobility (PTI), a less investigated but equally important type of peritraumatic response, has been recently attracting the attention of researchers and clinicians for its close association with traumatic reactions and PTSD. Our objective was to investigate the role of PTI, peritraumatic panic, and dissociation as predictors of PTSD symptoms in a cohort of police recruits (n=132). Methods: Participants were asked to complete the following questionnaires during academy training and after the first year of work: Posttraumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C), Physical Reactions Subscale (PRS), Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ), Tonic Immobility Scale (TIS), and Critical Incident History Questionnaire. Results: Employing a zero-inflated negative binomial regression model, we found that each additional point in the TIS was associated with a 9% increment in PCL-C mean scores (RM = 1.09), whereas for PRS, the increment was 7% (RM = 1.07). As the severity of peritraumatic dissociation increased one point in the PDEQ, the chance of having at least one symptom in the PCL-C increased 22% (OR = 1.22). Conclusions: Our findings highlight the need to expand investigation on the incidence and impact of PTI on the mental health of police officers.

OBJETIVO: A imobilidade tônica é uma resposta defensiva que ocorre sob ameaça extrema à vida. Pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) que relatam imobilidade tônica peritraumática são os que apresentam os sintomas mais graves e a pior resposta ao tratamento. Este estudo investigou o valor preditivo da imobilidade tônica para os sintomas de TEPT em uma amostra não clínica. MÉTODOS: Os participantes da pesquisa foram 198 estudantes universitários expostos a traumas diversos. A versão brasileira do Post-Traumatic Stress Disorder Checklist Civilian Version (PCL-C) e questões referentes à imobilidade tônica foram empregadas. Modelos de regressão linear foram utilizados para investigar a associação dos sintomas de estresse pós-traumático com a imobilidade tônica peritraumática. Foram consideradas como variáveis de confusão a dissociação peritraumática, as reações físicas de pânico peritraumática, o traço de afeto negativo, o gênero, o tipo de trauma e o tempo de trauma. RESULTADOS: Encontrou-se uma associação significativa entre a imobilidade tônica peritraumática e os sintomas de TEPT em uma amostra não clínica exposta a traumas diversos mesmo quando controlada por variáveis de confusão (β = 1,99; p = 0,017). CONCLUSÕES: Esta reação defensiva que ocorre sob intensa ameaça, apesar de adaptativa para a defesa, pode ter consequências patológicas como sugere sua associação aos sintomas de TEPT.

OBJECTIVE: Tonic immobility is a defensive reaction occurring under extreme life threats. Patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) reporting peritraumatic tonic immobility show the most severe symptoms and a poorer response to treatment. This study investigated the predictive falue of tonic immobility for posttraumatic stress symptoms in a non-clinical sample. METHODS: One hundred and ninety-eight college students exposed to various life threatening events were selected to participate. The Posttraumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C) and tonic immobility questions were used. Linear regression models were fitted to investigate the association between peritraumatic tonic immobility and PCL-C scores. Peritraumatic dissociation, peritraumatic panic reactions, negative affect, gender, type of trauma, and time since trauma were considered as confounding variables. RESULTS: We found significant association between peritraumatic tonic immobility and PTSD symptoms in a non-clinical sample exposed to various traumas, even after regression controlled for confounding variables (β = 1.99, p = 0.017). CONCLUSIONS: This automatic reaction under extreme life threatening stress, although adaptive for defense, may have pathological consequences as implied by its association with PTSD symptoms.

INTRODUÇÃO: A exposição a eventos traumáticos é uma condição necessária, porém não única, para o desenvolvimento de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Fatores individuais pré, peri e pós-trauma exercem impacto sobre a gravidade dos sintomas. O objetivo do presente estudo é determinar os fatores de risco para o desenvolvimento de sintomas de TEPT em policiais brasileiros. MÉTODO: Uma amostra transversal de policiais em atividade (n = 212) foi convidada a responder um questionário sóciodemográfico e escalas autoaplicáveis sobre afeto positivo e negativo, frequência de incidentes críticos, sofrimento e dissociação peritraumáticos, sintomas de TEPT e apoio social. Regressão linear hierárquica foi utilizada para avaliar fatores de risco. RESULTADOS: Afeto negativo, tempo de trabalho, frequência de exposição a eventos traumáticos, dissociação peritraumática e apoio social diminuído permaneceram no modelo final e explicaram 55% das variações dos sintomas de TEPT. Foi observado efeito sinérgico entre dissociação peritraumática e afeto negativo. CONCLUSÃO: Baseados nos achados os autores discutem estratégias de prevenção que visam diminuir o impacto da exposição a eventos traumáticos em policiais ao longo de suas carreiras.

BACKGROUND: Exposure to traumatic events is a necessary but not a sufficient condition for the development of posttraumatic stress disorder (PTSD). Pretrauma, peritrauma and posttrauma factors interact to impact on symptom severity. The aim of the present study is to determine risk factors for PTSD symptoms in Brazilian police officers. METHOD: In a cross-sectional sample of active duty officers (n = 212), participants were asked to complete a socio-demographic questionnaire and self-report scales on affective traits, cumulative critical incident exposure, peritraumatic distress and dissociation, PTSD symptoms, and social support. Hierarchical linear regression analysis was conducted to examine predictors of PTSD symptoms. RESULTS: Variables related to negative affect, job duration, frequency of critical incident exposure, peritraumatic dissociation, and lack of social support remained significant in the final model and explained 55% of the variance in PTSD symptoms. When interaction terms were evaluated, a synergistic effect between negative affect and peritraumatic dissociation was found. CONCLUSIONS: The risk factors found in this study provide clues on how to elaborate primary prevention strategies regarding PTSD symptoms in police officers. Such initiatives may lessen the impact of repeated exposure to traumatic events on police officers over the course of their careers.

INTRODUÇÃO: O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) tem sido associado à desregulação de diversos parâmetros psicofisiológicos e pode apresentar comorbidade com diversas psicopatologias, inclusive a dissociação, podendo dificultar o tratamento. O objetivo do presente trabalho foi investigar os efeitos da terapia cognitivo-comportamental em um paciente com TEPT e sintomas dissociativos com base em medidas psicofisiológicas e psicométricas em diferentes momentos do tratamento. DESCRIÇÃO DO CASO: O paciente é um homem de 38 anos, com diagnósticos de TEPT e transtorno depressivo maior recorrente com sintomas dissociativos e resistência ao tratamento farmacológico. O tratamento psicoterápico teve duração de 4 meses, sendo composto por uma sessão semanal de terapia e três sessões semanais de coterapia. Os parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca, tônus vagal, balanço simpático e cortisol) e psicométricos (afeto negativo e positivo, resiliência e sintomas de estresse pós-traumático, depressão, ansiedade e dissociação) foram medidos antes, durante (uma vez ao mês) e após o tratamento. COMENTÁRIOS: Os resultados mostraram diminuição do balanço simpático e aumento do tônus vagal, da frequência cardíaca e dos níveis de cortisol ao longo do tratamento. O tratamento também promoveu redução no afeto negativo e nos sintomas de estresse pós-traumático, depressão, ansiedade e dissociação, além de um aumento nos escores de resiliência, apoio social e afeto positivo. Esses resultados sugerem que a terapia cognitivo-comportamental é um tratamento eficaz para o TEPT com sintomas dissociativos. Além disso, parece promover a normalização das alterações fisiológicas do sistema nervoso autônomo e neuroendócrino relacionadas ao TEPT.

INTRODUCTION: Post-traumatic stress disorder (PTSD) has been associated with dysregulation of many psychophysiological parameters and may present comorbidity with different psychopathologies, including dissociation, potentially affecting treatment outcome. The aim of this study was to evaluate the effects of cognitive behavioral therapy in a patient with PTSD and dissociative symptoms based on psychophysiological and psychometric measures at different time points throughout the course of treatment. CASE DESCRIPTION: Our patient is a 38-year old man diagnosed with PTSD, major depression, and dissociative symptoms, resistant to pharmacotherapy. Psychological treatment lasted for 4 months and consisted of one weekly therapy session and three weekly coaching sessions. Physiological (heart rate, vagal tone, sympathovagal balance, and cortisol) and psychometric measures (negative and positive affect, resilience, and post-traumatic stress, depression, anxiety, and dissociative symptoms) were obtained before, during (once a month) and after treatment. COMMENTS: Results showed a decrease in sympathovagal balance and an increase in heart rate, vagal tone and cortisol levels during the course of treatment. Treatment also lead to a decrease in negative affect and in post-traumatic stress, depression, anxiety, and dissociation symptoms, as well as to an increase in resilience, social support and positive affect scores. These results suggest that cognitive behavioral therapy is an effective treatment for PTSD patients with dissociative symptoms. Moreover, the treatment seems to be able to normalize PTSD-related physiological parameters in the neuroendocrine and autonomic nervous systems.

CONTEXTO: Apesar do crescente reconhecimento da relevância do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) secundário a doenças médicas, ainda não existem estudos em fibrose cística. OBJETIVO: Verificar a prevalência de TEPT e dos três grupos de sintomas de estresse pós-traumático em pais de pacientes com fibrose cística. MÉTODOS: Pais de pacientes com fibrose cística (idade média: 2 a 33 anos) foram recrutados da Associação Carioca de Mucoviscidose. Neste estudo transversal, os pais preencheram um questionário sociodemográfico e foram entrevistados por meio do módulo de TEPT do Structured Clinical Interview for DSM-IV. RESULTADOS: A amostra era composta de 62 indivíduos (46 mães e 16 pais). A prevalência atual de TEPT foi 6,5% e de TEPT parcial, de 19,4%. Os pais com e sem sintomas de TEPT diferiram significativamente em dois aspectos psicossociais: os primeiros relataram mais problemas emocionais (p = 0,001) e reconheceram mais frequentemente a necessidade de tratamento psiquiátrico ou psicológico (p = 0,002) que os últimos. Entretanto, somente 6,3% dos pais com sintomas de TEPT estavam em tratamento psiquiátrico/psicológico. CONCLUSÕES: Este estudo preliminar demonstrou que a frequência dos sintomas de TEPT é bem elevada em pais de pacientes com fibrose cística e, apesar de esses pais reconheceram que tem problemas emocionais e precisam de tratamento psiquiátrico/psicológico, seu sofrimento permanece invisível para o sistema médico, levando ao subdiagnóstico e ao subtratamento.

BACKGROUND: Besides the growing acknowledgment of the relevance of posttraumatic stress disorder (PTSD) related to medical illness, there is no study in cystic fibrosis yet. OBJECTIVE: To assess the prevalence of PTSD and the three clusters of posttraumatic stress symptoms (PTSS) in parents of patients with cystic fibrosis. METHODS: Parents of patients with cystic fibrosis (age range: 2 to 33 years) were drawn from the Cystic Fibrosis Association of the city of Rio de Janeiro. In this cross-sectional study, parents were asked to fulfill a questionnaire for social and demographic characteristics and were interviewed by means of the PTSD module of the Structured Clinical Interview for DSM-IV. RESULTS: The sample comprised 62 subjects (46 mothers and 16 fathers). Current prevalence for full PTSD was 6.5% and that for partial PTSD was 19.4%. Parents with and without PTSS differed significantly in two psychosocial aspects: the former reported more emotional problems (p = 0.001); and acknowledged more often the need for psychological or psychiatric interventions (p = 0.002) than the latter. However, only 6.3% of the parents with PTSS were in psychological/psychiatric treatment. DISCUSSION: This preliminary study showed that the frequency of PTSD symptoms is fairly high among parents of patients with cystic fibrosis, and although these parents recognize they have emotional problems and need psychological/psychiatric treatment, their suffering remains "invisible" to the medical system, leading to underdiagnosis and undertreatment.